作者

常怡勇

高尿酸血症常由嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所导致，是多种疾病发生发展的危险因素。除了改善生活方式外，药物治疗是治疗高尿酸血症的重要方法。其中，抑制尿酸合成的别嘌醇和非布司他、促尿酸排泄的苯溴马隆是目前我国临床最常用的3种降尿酸药物。三种药物的疗效和不良反应各有不同。本文重点关注这3种药物疗效、临床地位及独特严重不良反应的区别，提出合理用药建议。

别嘌醇、非布司他和苯溴马隆降尿酸疗效哪个最优？各自的临床地位如何？各有何独特的严重不良反应？临床该如何选用？用药过程中有哪些注意事项？

......

这些问题，本文都有答案！

重点药物：非布司他

非布司他为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有较强降尿酸作用，为痛风及高尿酸血症患者治疗提供了新选择。

1.用药目的

适应证: 适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。

2.成人用法用量

口服，起始剂量为20mg，1次/d，如果2～4周后血尿酸水平仍不低于6mg/100ml，可增加20mg/d，最大剂量为80mg/d。

对慢性肾脏病（CKD）4～5期患者，非布司他推荐起始剂量为20mg/d，最大剂量40mg/d。轻、中度肝功能不全(Child-Pugh A、B级)的患者无需调整剂量。

轻、中度肾功能不全(Ccr30～89ml/min)的患者无需调整剂量。老年患者无需调整剂量。

3.儿童用法用量

尚未确定本品治疗18岁以下患者的安全性和有效性，故不推荐儿童应用。

4.不良反应

(1)肝功能衰竭(有些是致命的)、黄疸、肝功能检查结果严重异常。(2)过敏反应。(3)肌肉骨骼和结缔组织横纹肌溶解症。(4)精神异常，包括攻击性倾向的精神病行为。(5)脑血管意外。(6)心血管死亡、心肌梗死。(7)肾小管间质性肾炎。

5.禁忌证

(1)本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。(2)对本品成分和辅料有过敏史的患者禁用。

6.慎用患者

尚未进行重度肝功能不全者(Child-Pugh C级)使用非布司他的疗效及安全性研究，所以此类患者应慎用非布司他。

尚无严重肾功能不全[内生肌酐清除率(Ccr)<30ml/min]患者的充足研究数据，因此此类患者应慎用非布司他。

7.注意事项

(1)本品在痛风发作时使用有加重痛风性关节炎的可能，故在症状稳定前，不可使用本品。在使用本品过程中出现痛风发作时，可不改变用量继续用药，亦可根据具体症状合用秋水仙碱、非类固醇抗炎药、肾上腺皮质激素等药物。

(2) 警惕相关性心血管事件风险。用药时注意监测心肌梗死和脑卒中的症状及体征。尤其在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用并密切关注心血管事件。

(3)注意对肝脏的影响。首次使用非布司他之前患者应该进行一次肝功能测试，将此结果作为基线水平。如果患者出现肝功能异常(ALT超过参考范围上限的3倍以上)，应该中止服药，并调查以确定可能的原因。

(4)继发性高尿酸血症不建议将本品应用于尿酸盐大量升高的患者(如恶性疾病、Lesch-Nyhan综合征)。因少数病例显示尿中黄嘌呤浓度明显升高后可在泌尿道沉积。

(5)已有患者服用非布司他后出现严重的皮肤反应和过敏反应的报告。如怀疑发生严重的皮肤反应，应中止使用非布司他。许多这样的患者曾在使用别嘌醇时报告过类似的皮肤反应。在这些患者中应慎重使用非布司他。

(6)本品使用过程中观察有无甲状腺相关症状，发现异常时，需进行甲状腺功能相关的检查。

(7)孕妇或可能怀孕的妇女仅在确认治疗上的益处大于危险性的情况下方可给药(有关怀孕期间用药的安全性尚未确立)。(8)哺乳期妇女使用本品给药期间应停止哺乳。

重点关注

1.别嘌醇、非布司他和苯溴马隆有效性及安全性比较

一项纳入的296例高尿酸血症患者的临床研究结果表明，非布司他治疗高尿酸血症与苯溴马隆和别嘌醇相比疗效更显著，不良反应发生率更低，可有效改善患者的肾功能，降低血尿酸以及炎症因子水平。

另一项纳入123例高尿酸血症患者的临床研究结果显示，非布司他治疗高尿酸血症的临床有效性和安全性显著高于苯溴马隆和别嘌醇，临床应用价值较高。

另一项纳入高尿酸血症患者96例的临床研究，也取得了同样的研究结果。

2.别嘌醇、非布司他和苯溴马隆各自的临床地位及独特严重不良反应的比较

别嘌醇因疗效确切以及耐受性、经济性和安全性较好等优势，被2019年《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》和2020年《美国风湿病学会痛风管理指南》推荐作为首选一线降尿酸药物。

别嘌醇最常见的不良反应为胃肠道反应，虽然别嘌醇整体安全性较好但其罕见的严重皮肤不良反应(SCARs) 值得警惕。SCARs虽然非常罕见，但危害较大，致死率高达27%。

非布司他常见的不良反应较轻，包括恶心、呕吐、腹泻、头痛、皮疹等。

2017年11月15日，美国FDA对非布司他可增加心血管事件(包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、需要紧急血运重建的不稳定型心绞痛以及心血管疾病死亡等) 提出黑框警示。

有关非布司他的心血管安全性仍存在争议，且目前尚缺乏我国人群应用非布司他与心血管事件发生风险相关性的研究。

苯溴马隆具有确切疗效、不良反应相对较轻，自2000年于我国上市后在临床上得到广泛应用，但其罕见的严重肝损伤不良反应值得关注。

3.别嘌醇、非布司他和苯溴马隆临床如何合理选用？

依据各个药物的作用特点、有效性和安全性等综合考虑，专家认为，临床降尿酸药物治疗首选别嘌醇。

若条件允许，建议进行基因筛查（HLA-B* 5801等位基因的筛查有助于预防别嘌醇诱发SCARs。结果阳性者应避免使用别嘌醇）；若无法进行基因筛查，应仔细询问过敏史，从小剂量开始使用。

对于别嘌醇不耐受或别嘌醇使用后尿酸不达标的患者可以换用非布司他。非布司他49%通过肾脏排泄、45%通过粪便排泄，属于双通道排泄药物，对于伴有慢性肾病的患者优先使用非布司他。

轻、中度肾功能不全者不需调整给药剂量；对于慢性肾病患者尤其是肌酐清除率＞30 ml /(min.1.73m2)患者，其降尿酸的效果优于别嘌醇；对于肌酐清除率＜30 ml /(min.1.73m2)或者接受透析治疗的慢性肾病患者，非布司他可作为首选药物。但合并心血管高危因素的患者使用非布司他时，需要警惕心血管事件的发生。

在我国临床应用广泛的苯溴马隆，使用期间应定期监测肝功能，出现转氨酶异常升高时，应考虑停药或更换药品。

参考文献

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[2] 李长贵．中国高尿酸血症与痛风诊疗指南[J]．中华内分泌代谢杂志，2020，36( 1) ：1-13．

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